Δευτέρα, 27 Οκτωβρίου 2008

ΑΛΛΕΡΓΙΚΗ ΡΙΝΙΤΙΔΑ

Η αλλεργική ρινίτιδα είναι ένα νόσημα το οποίο απασχολεί πάρα πολύ κόσμο γύρω στο 10% στη χώρα μας, και σύμφωνα με έρευνες 50.000.000 σε ΗΠΑ και Ευρώπη. Η εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα είναι μια συχνή πάθηση που προκαλείται από αλλεργία σε διάφορα αλλεργιογόνα. Τα αλλεργιογόνα αυτά μπορεί να είναι η γύρη που αιωρείται από δέντρα, λουλούδια, χόρτα, γρασίδια ή ακόμη από αγριόχορτα. Επίσης τα αλλεργιογόνα μπορεί να είναι σπόρια από μύκητες. Η γύρη αποτελείται από μικροσκοπικά κύτταρα των φυτών που κάνουν λουλούδια. Η γύρη και τα σπόρια σε ορισμένες εποχές του χρόνου, ιδιαιτέρως την άνοιξη, βρίσκεται σε αφθονία στον αέρα.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Τα εισπνεόμενα αλλεργιογόνα είναι εκείνα που κατά κύριο λόγο ευθύνονται για την αλλεργική ρινίτιδα. Στα μικροσκοπικά αυτά, αερομεταφερόμενα σωματίδια περιλαμβάνονται οι γύρεις, τα σπόρια των μυκήτων, τα επιθήλια και τα τριχώματα των παραγωγικών και των κατοικιδίων ζώων και τα ακάρεα ( μικροσκοπικά έντομα ) της οικιακής σκόνης. Στους χώρους διαβιώσεως των χαμηλών κοινωνικο-οικονομικών στρωμάτων, τα ούρα των ποντικών και τα παράγωγα των κατσαριδών (κόπρανα, δέρματα, αυγά, σίελος) αποτελούν τις κύριες πηγές των αλλεργιογόνων της σκόνης.

Τα αλλεργιογόνα τροφικής προέλευσης (γάλα, αυγά, φιστίκια, δημητριακά, ψάρια, ροδάκινα, μπαχαρικά κ.ά) παίζουν λιγότερο σημαντικό ρόλο στην αιτιολογία της αλλεργικής ρινίτιδας, πλην όμως θα πρέπει να λαμβάνονται υπ' όψη, ιδίως σε νεαρά παιδιά. Αντανακλαστικοί μηχανισμοί και συναισθηματικές επιδράσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα σχετίζονται με τη ρινική λειτουργία.

Οι Holmes και συν. αναφέρουν οκτώ παράγοντες που μπορούν να οδηγήσουν σε αγγειακή διόγκωση και απόφραξη των ρινικών αεραγωγών:
 αναπνευστικές λοιμώξεις,
 εισπνοή ερεθιστικών σκονών ή χημικών ατμών,
 έντονες οσμές και λαμπερά φώτα,
 ψύχρανση της επιφάνειας του σώματος,
 έμμηνος ρύση και εγκυμοσύνη,
 σεξουαλική διέγερση, και
 καταστάσεις που προκαλούν άγχος, δυσαρέσκεια και απογοήτευση.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ

Στα τυπικά συμπτώματα της εποχιακής αλλεργικής ρινίτιδας περιλαμβάνονται η ρινική συμφόρηση ή απόφραξη, το υδαρές ρινικό έκκριμα, οι παροξυσμικοί πταρμοί και ο κνησμός της ρινός μετά από έκθεση σε γνωστό αλλεργιογόνο. Μερικοί ασθενείς παραπονούνται για κνησμό στο φάρυγγα ή την υπερώα. Η παροχέτευση του περιεχομένου της ρινός στο φάρυγγα έχει ως αποτέλεσμα τις συχνές προσπάθειες καθαρισμού του φάρυγγα (ξηρός χαρακτηριστικός βήχας ή βραχνάδα). Συχνά την αλλεργική ρινίτιδα συνοδεύουν πονοκέφαλοι, άλγος υπεράνω των παραρρινικών κόλπων, υποτροπιάζουσα επίσταξη, γενικευμένη αδυναμία και καταβολή, ανοσμία και μερικές φορές απώλεια της αίσθησης της γεύσης.

Η κλασική εικόνα της αλλεργικής ρινός διαπιστώνεται κατά την κλινική εξέταση: διογκωμένες, υγρές, ωχρές ρινικές κόγχες καλυπτόμενες από στίλβον, διαυγές, ορώδες ή υδαρές έκκριμα. Περιστασιακά όμως και μετά παρέλευση αρκετών ημερών το έκκριμα μπορεί να γίνει παχύρρευστο και υποκίτρινο. Στη περίπτωση αυτή θα πρέπει να τεθεί η υπόνοια της επιλοίμωξης ( μικροβιακής λοίμωξης ).

Στην εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα τα συμπτώματα αρχίζουν την άνοιξη (περίοδος ανθοφορίας) και συνεχίζονται μέχρι τους μήνες Ιούνιο έως Αύγουστο, ανάλογα με τη φύση των αλλεργιογόνων γύρεων (δένδρα, αγρωστώδη, ζιζάνια) και των κλιματολογικών συνθηκών. Η "καθ'όλον το έτος" (perennial) αλλεργική ρινίτιδα χαρακτηρίζεται από διαλείπουσα ή συνεχή ρινική συμπτωματολογία, που είναι το αποτέλεσμα αλλεργικής αντίδρασης χωρίς εποχιακή κατανομή.

Aπό μελέτες έχει διαπιστωθεί ότι πυκνότητα γυρεοκόκκων από 1-10/κυβικό μέτρο αέρος δεν προκαλεί συμπτώματα ενώ 11-25 γύρεις/κυβικό μέτρο προκαλούν συμπτώματα στο 50% των ευαισθήτων ατόμων. Αντίθετα, πυκνότητα 25 και άνω γυρεοκόκκων ανά κυβικό μέτρο, προκαλούν συμπτώματα στο σύνολο σχεδόν των αλλεργικών ασθενών.

Διαφορική διάγνωση.

Οι ασθενείς με παθήσεις της ρινός προσέρχονται συνήθως για εξέταση αιτιώμενοι ρινική απόφραξη και ή ρινόρροια, συμπτώματα που είναι δυνατόν να οφείλονται σε λοιμώδη αλλά και μη λοιμώδη αίτια.

Λοιμώδεις ρινίτιδες: Πρόκειται συνήθως για οξείες, ιογενούς αιτιολογίας λοιμώξεις παρά το γεγονός ότι ενίοτε επιπλέκονται από δευτερογενή βακτηριδιακή λοίμωξη και καταλήγουν σε οξεία βακτηριδιακή παραρρινοκολπίτιδα. Χαρακτηρίζονται από αίσθημα καύσου, ερυθρότητα του ρινικού βλεννογόνου και πυώδες έκκριμα. Αντίθετα, η χρόνια ρινίτιδα μπορεί να οφείλεται σε λοίμωξη από συγκεκριμένο μικροοργανισμό.

Η ατροφική ρινίτιδα χαρακτηρίζεται από προοδευτική ατροφία του βλεννογόνου και επικάλυψη των υποκειμένων κογχών από παχύρρευστο βλέννη που ξηραίνεται σχηματίζουσα εφελκίδες και αναδύουσα χαρακτηριστική οσμή. Η κατάσταση αυτή μπορεί να είναι απότοκος χρόνιας λοίμωξης αλλά ενίοτε είναι και το αποτέλεσμα της χειρουργικής παρέμβασης που στοχεύει στη βελτίωση της βατότητας των αεραγωγών.

Μη-αλλεργικές, μη-λοιμώδεις ρινίτιδες: Η ανατομική και μηχανική απόφραξη μπορεί να προκαλέσει ρινική απόφραξη και λόγω κατακράτησης των εκκρίσεων να επέλθει φλεγμονή και εκδήλωση συμπτωματολογίας ρινίτιδας.

Ρινίτιδες με υποκείμενη ανατομική βλάβη: Η ατρησία των χοανών, όταν είναι αμφοτερόπλευρη, γίνεται εύκολα αντιληπτή κατά τις πρώτες ώρες μετά τον τοκετό από την αδυναμία του νεογνού να θηλάσει και αντιμετωπίζεται χειρουργικά τις πρώτες 48 ώρες. Αντίθετα η ετερόπλευρη ατρησία μπορεί να διαλάθει της προσοχής και έχουν περιγραφεί περιπτώσεις ενηλίκων με την εν λόγω ανατομική βλάβη.

Οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις ( αμυγδαλές ) ενίοτε προκαλούν αποφρακτική συμπτωματολογία στα μικρά παιδιά. Εχουν επίσης ενοχοποιηθεί ως συμμετέχουσες στη πρόκληση μέσης ορώδους ωτίτιδας και για περιπτώσεις υποτροπιαζουσών λοιμώξεων του μέσου ωτός. Η σκολίωση του ρινικού διαφράγματος προκαλεί ρινική απόφραξη σε πολλές περιπτώσεις ενώ αρκετά συχνά αποκλείει την παροχέτευση των κόλπων όταν είναι εκσεσημασμένη και πιέζει την μέση κόγχη. Η ανωμαλία αυτή διορθώνεται χειρουργικά.

Απόφραξη της ρινός μπορούν να προκαλέσουν και οι ρινικοί πολύποδες (καλοήθεις και κακοήθεις) παρά το γεγονός ότι το αίτιο πρόκλησής τους δεν είναι πάντοτε γνωστό.

Η ενσφήνωση ξένου σώματος στους ρώθωνες, ιδίως στα παιδιά, μπορεί να προκαλέσει αυξημένη ρινόρροια μετά πάροδο ολίγων ημερών. Τέλος, την κρανιοεγκεφαλική κάκωση μπορεί ενίοτε να συνοδεύει και εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού, συνήθως ετερόπλευρη και η οποία χρήζει επείγουσας νευροχειρουργικής αντιμετώπισης.

Ογκοι: Οι όγκοι της μύτης και των παραρρινικών κόλπων είναι ευτυχώς σπάνιοι και προκαλούν ρινική απόφραξη, βλεννώδη ρινόρροια και άλγος στο πρόσωπο.

Ρινική υπεραντιδραστικότητα: Ορισμένα άτομα έχουν ρινικούς βλεννογόνους που αντιδρούν σε αδρότατα ερεθίσματα. Ο υπεραντιδραστικός βλεννογόνος μπορεί να οφείλεται σε λοίμωξη και πολλοί είναι οι ασθενείς που συνδέουν την έναρξη των συμπτωμάτων τους με κάποια ιογενή λοίμωξη των ανωτέρων αναπνευστικών οδών παρά το γεγονός ότι σε μεγάλο αριθμό ασθενών το συγκεκριμένο αίτιο απουσιάζει. Η συστηματική χορήγηση φαρμάκων (π.χ. αποσυμφορητικών) για καταστάσεις που έχουν σχέση με παθήσεις της ρινός μπορεί να προκαλέσει αντίδραση, που να υποδύεται την αλλεργική ρινίτιδα.

Η αγγειοκινητική ρινίτιδα παραμένει ακόμη και σήμερα "διάγνωση εξ αποκλεισμού", ενώ ο εναλλακτικός όρος "μη αλλεργική μη φλεγμονώδης ρινίτιδα" περιγράφει σαφέστερα την πάθηση.

Ορισμένοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι η επί μακρόν έκθεση σε αγχωτικές καταστάσεις έχει σαν αποτέλεσμα την ανεπάρκεια του υποθαλαμικού ελέγχου στην νεύρωση από το συμπαθητικό που οδηγεί σε ανισορροπία του αυτονόμου νευρικού συστήματος προκαλώντας έτσι την πάθηση.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Η αμιγής εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα συνοδεύεται από ελάχιστες επιπλοκές. Αντίθετα, στα άτομα με ολοετή ρινίτιδα αλλεργικού και μη-αλλεργικού τύπου, είναι δυνατόν να παρατηρηθούν υποτροπιάζουσες λοιμώξεις των ανωτέρων αναπνευστικών οδών, ωτίτιδες και παραρινοκολπίτιδες. Τέλος, σε ορισμένες περιπτώσεις το εξωγενές άσθμα αποτελεί φυσική συνέχεια της αλλεργίας του ανώτερου αναπνευστικού.

Ορώδης μέση ωτίτιδα: Η ορώδης μέση ωτίτιδα μπορεί κατά τη χρόνια διαδρομή της, ιδίως στα παιδιά, να επιφέρει απώλεια της ακοής και διαταραχές στην ανάπτυξη της ικανότητας για ομιλία, γνώση και αντίληψη των πραγμάτων. H αιτιολογία της είναι περίπλοκη και πολυπαραγοντική ενώ η συσχέτισή της με αλλεργικά νοσήματα είναι εισέτι αντιφατική.

Παραρρινοκολπίτιδες: Στη συμπτωματολογία της παραρινοκολπίτιδας στα παιδιά περιλαμβάνεται το χρόνιο ρινικό έκκριμα, ο επίμονος βήχας (ιδίως κατά τη νύκτα) και η υποτροπιάζουσα μέση ωτίτιδα ενώ οι κεφαλαλγίες και ο πυρετός είναι τα κύρια αναγνωριστικά σημεία της νόσου στους ενήλικες. 10% περίπου του συνόλου των περιπτώσεων η ιγμορίτιδα είναι οδοντικής προελεύσεως λόγω της στενής γειτονίας της άνω γνάθου και των ιγμορίων άντρων. Η διάγνωση γίνεται ακτινογραφικά, με τη βοήθεια υπερήχων και με αξονική ή μαγνητική τομογραφία. Γενικά η διαδρομή των λοιμώξεων είναι μακροχρόνια, ενώ φαίνεται ότι υπάρχει φαύλος κύκλος μεταξύ των αλλεργικών συμπτωμάτων και της φλεγμονώδους συμπτωματολογίας.

Εξωγενές Βρογχικό άσθμα: Υπάρχουν έντονες επιδημιολογικές συσχετίσεις μεταξύ της αλλεργικής ρινίτιδας και του βρογχικού άσθματος (6-38%). Η βρογχική υπεραντιδραστικότητα αποτελεί σταθερό χαρακτηριστικό του άσθματος και συχνά συνοδεύει την αλλεργική ρινίτιδα. Ορισμένοι εκτιμούν ότι οι ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα και βρογχική υπεραντιδραστικότητα είναι εκείνοι που κινδυνεύουν περισσότερο να εκδηλώσουν στη συνέχεια άσθμα.


ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Ο στόχος της θεραπείας των ασθενών με αλλεργική ρινίτιδα είναι η επίτευξη της μέγιστης συμπτωματικής ανακούφισης με όσο το δυνατόν λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Η πλέον πρακτική και αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπιση στηρίζεται στην αποφυγή των αλλεργιογόνων και την ανακούφιση των συμπτωμάτων με φάρμακα. Η αποφυγή της έκθεσης σε συγκεκριμένα αλλεργιογόνα είναι μια απλή και αποτελεσματική μέθοδος, αν και μερικές φορές είναι δύσκολη η εφαρμογή της εξ αιτίας του αερομεταφερόμενου των γύρεων, της καθημερινής παρουσίας της σκόνης στο σπιτικό περιβάλλον και του εμπλουτισμού της σκόνης από μύκητες που αφθονούν στο περιβάλλον. Τα ανωτέρω από μόνα τους ή σε συνδυασμό με τις σύγχρονες συνθήκες κατοικίας και διαβίωσης καθιστούν την αποφυγή του υπεύθυνα αλλεργιογόνου, μια ιδιαίτερα πολύπλοκη και δυσχερή υπόθεση.


Τα άτομα εκείνα που δεν ανταποκρίθηκαν με επιτυχία στη φαρμακοθεραπεία, εμφάνισαν διάφορες ανεπιθύμητες ενέργειες από τα φάρμακα ή δεν κατέστη εφικτή η αποφυγή των αλλεργιογόνων τα οποία κατά κύριο λόγο ευθύνονται για τα αλλεργικά συμπτώματα, θα πρέπει να παραπέμπονται στον αλλεργιολόγο προκειμένου μετά από προσεκτική εκτίμηση της κατάστασής τους, να υποβληθούν σε θεραπεία ειδικής απευαισθητοποιήσεως (ανοσοθεραπεία).

Tα νεώτερα δεδομένα συνηγορούν υπέρ της κατά το δυνατόν ενωρίτερον έναρξης της ανοσοθεραπείας ενώ αρκετοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι με τη βοήθειά της μπορεί να προληφθεί η εξέλιξη της ρινίτιδος σε άσθμα. Μερικές περιπτώσεις ρινίτιδας ανθεκτικών στη φαρμακοθεραπεία έχουν αντιμετωπιστεί χειρουργικά με ηλεκτροπηξία (με διπολικό ρεύμα υψηλής συχνότητας) της κάτω ρινικής κόγχης, με κρυο-χειρουργική και με κατωτέρα κογχεκτομή.


Οι επεμβάσεις αυτές είναι αρκετά επώδυνες και αιματηρές, ενώ η εφαρμογή τους σε παιδιά είναι δυσχερής. Εχουν αναφερθεί αρκετές περιπτώσεις επιτυχούς χρησιμοποίησης των ακτίνων laser στην αντιμετώπιση της αλλεργικής ρινίτιδας. Σε όλα όμως τα περιστατικά η μέθοδος που εφαρμόστηκε (laser turbinectomy) είχε σαν στόχο την ελάττωση του μεγέθους των υπερπλαστικών κάτω ρινικών κογχών.

Τα laser διοξειδίου του άνθρακα κ.α., χρησιμοποιούνται θεραπευτικά σε περιπτώσεις αλλεργικής ρινίτιδας με το σκεπτικό ότι η αλλεργική αντίδραση θα μπορούσε να ανασταλεί. Η μέθοδος εφαρμόστηκε με επιτυχία και εμφανίζει ορισμένα πλεονεκτήματα όπως το ότι γίνεται με τοπική αναισθησία, δεν απαιτεί νοσοκομειακή νοσηλεία, είναι ανώδυνη και καθόλου αιματηρή, ενώ ενδείκνυται ιδιαιτέρως σε περιπτώσεις παιδιών με αλλεργική ρινίτιδα. Γενικά η χειρουργική θεραπεία πρέπει να διενεργείται μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις και όταν υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις. Επί αποτυχίας της φαρμακοθεραπείας επιχειρείται η χειρουργική προσπέλαση του προβλήματος με στόχο την επίτευξη καλύτερου αερισμού και επαρκούς κολπικής παροχέτευσης. Όταν όμως δεν επακολουθεί η κατάλληλη ειδική θεραπεία, τα καλά αποτελέσματα είναι προσωρινά.

Βελονισμός: Ο βελονισμός είναι δυνατό να μειώσει την ένταση των συμπτωμάτων, τη διάρκεια τους και να αυξήσει το διάστημα μεταξύ των παροξυσμών.

Οι συνεδρίες βελονισμού επαναλαμβάνονται 1 με 2 φορές την εβδομάδα μέχρι την ύφεση των συμπτωμάτων. Εφόσον υπάρχει εποχιακή κατανομή της νόσου, είναι σκόπιμο να επαναληφθεί το θεραπευτικό πρωτόκολλο πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτων, με λιγότερες όμως συνεδρίες Βελονισμού. Τα συστηματικά χορηγούμενα αντιϊσταμινικά δεν επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα του Βελονισμού, σε αντίθεση με τα τοπικά εισπνεόμενα κορτικοειδή, τα οποία είναι δυνατόν να επιβραδύνουν την εμφάνιση του βελονιστικού αποτελέσματος. Σε καμία πάντως περίπτωση, φάρμακα που χορηγούνται από μακρού δεν διακόπτονται απότομα. Οποιαδήποτε προοδευτική μείωση της δόσης των φαρμάκων που λαμβάνει ο ασθενής, γίνεται πάντα με την σύμφωνη γνώμη του θεράποντος ιατρού και με γνώμονα την κλινική βελτίωση του ασθενή.

Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να ωφελήσει και η ανοσοθεραπεία ή να προβούμε σε χειρουργικές επεμβάσεις αν συνυπάρχει στραβό ρινικό διάφραγμα και μόνιμη υπερτροφία ρινικών κογχών ή πολύποδες.


Συμπεράσματα


Η αλλεργική ρινίτιδα είναι αποτέλεσμα γενετικής και περιβαλλοντικής επίδρασης. Η θεραπεία της βασίζεται στην αποφυγή των αλλεργιογόνων (π.χ. να χρησιμοποιούμε ειδικά υποαλλεργικά σεντόνια και μαξιλαροθήκες, να σκουπίζουμε με ηλεκτρική σκούπα συχνά την κρεβατοκάμαρα), και στην κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή (χάπια και ρινικά σπρέι). Πολύ χρήσιμες στην αντιμετώπιση είναι και καθώς και με άλλες θεραπευτικές μέθοδοι, όπως η ομοιοπαθητική και ομοτοξικολογία και ο βελονισμός.

Καλό είναι να τονίσουμε ότι, η αλόγιστη και για μακρύ χρονικό διάστημα, χρήση αποσυμφορητικών σπρέι στη μύτη καταστρέφει τον ρινικό βλεννογόνο με πολύ δυσάρεστες συνέπειες για την υγεία μας. Άρα δεν πρέπει να πέφτουμε στον πειρασμό να χρησιμοποιούμε τα σπρέι που διαφημίζονται ακόμη και στην τηλεόραση χωρίς να συμβουλευτούμε τον ωτορινολαρυγγολόγο που θα κάνει τη διάγνωση και θα συστήσει τη σωστή θεραπεία.
Τα άτομα εκείνα που δεν ανταποκρίθηκαν με επιτυχία στη θεραπεία, θα πρέπει να παραπέμπονται στον αλλεργιολόγο προκειμένου να υποβληθούν σε θεραπεία ειδικής απευαισθητοποιήσεως (ανοσοθεραπεία).
Συμπερασματικά η αλλεργική ρινίτιδα λοιπόν είναι μια πολύ συχνή πάθηση που ταλαιπωρεί χιλιάδες συνανθρώπους μας, και όχι μόνο την άνοιξη, αλλά με την κατάλληλη αγωγή μπορεί να αντιμετωπιστεί και να βελτιώσει την καθημερινή ποιότητα ζωής.

Δεν υπάρχουν σχόλια: