Σάββατο, 15 Νοεμβρίου 2008

Προγεννητικός έλεγχος

Σύντομη περιγραφή-ορισμός

Ο προγεννητικός έλεγχος είναι ο έλεγχος που αποσκοπεί στην έγκαιρη διάγνωση ορισμένων παθήσεων και συνδρόμων του εμβρύου, με σκοπό να εξασφαλίσει όσο το δυνατό περισσότερες πληροφορίες στους γονείς, σχετικά με την ύπαρξη μίας νόσου, την πρόγνωσή της και τις πιθανές επιπτώσεις στο έμβρυο.

Στην περίπτωση ανεύρεσης μιας μη ιάσιμης, με τα σημερινά δεδομένα, νόσου, σκοπός του προγεννητικού ελέγχου είναι να εξασφαλίσει όσο το δυνατό περισσότερες πληροφορίες στους γονείς ώστε να αποφασίσουν για τη συνέχιση ή μη της κύησης.

Στην περίπτωση του εντοπισμού ιάσιμων παθήσεων του εμβρύου, γίνεται προσπάθεια υποβοήθησης ή θεραπείας του εμβρύου με χορήγηση φαρμακευτικών ουσιών είτε άμεσα στο έμβρυο είτε έμμεσα στη μητέρα. Γίνονται ακόμα επίσης και διορθωτικές ενδομήτριες χει¬ρουργικές επεμβάσεις. Αν όμως κανένα από τα πιο πάνω δεν είναι κατορθωτό η ενδεδειγμένο, τότε γίνεται ή σωστή προετοιμασία και λαμ¬βάνονται προληπτικά μέτρα ώστε να διευκολυνθεί ο τοκετός, για να είναι λιγότερο τραυματικός για τη μητέρα και το νεογέννητο. Επίσης προετοιμάζεται η κατάλληλη παιδιατρική υποδοχή και φροντίδα του νεογνού, ώστε να του χορηγηθούν όλα τα μέσα επιβίωσης χωρίς επιπλοκές.

Ο προγεννητικός έλεγχος αποβαίνει πολλές φορές πραγματικά σωτήριος, όπως για παράδειγμα στις ενδομήτριες διορθώ¬σεις συγκεκριμένων καρδιακών ανωμαλιών, στην υδροκεφαλία, στην αποσυμφορητική παροχέτευση επί ασκίτου, στην υδρονέφρωση, στην διαφραγματοκήλη, στην πυλωρική στένωση, και αλλού.

Ταξινόμηση


Αναλόγως τώρα του τρόπου πού διενεργείται ο προγεννητικός έλεγχος διακρίνεται στον άμεσο ( επεμβατικό ), δηλαδή εφαρμόζετε στο έμβρυο, και στον έμμεσο ( μη επεμβατικό) δηλαδή εφαρμόζετε στη μητέρα, οπότε εμμέσως εξάγονται συμπεράσματα για την κατάσταση υγείας του εμβρύου. Στην πρώτη περίπτωση πού εγκυμονεί κίνδυνο (σε ποσοστό 1-3%) για τη ζωή και την ακεραιότητα του εμβρύου.

Στη δεύτερη περίπτωση του έμμεσου έλεγχου οι δοκιμασίες γίνονται είτε με βιοχημικές και αιματολογικές αναλύσεις του αίματος της μητέρας, είτε με απεικονιστικές μεθόδους, κυρίως με την βοήθεια υπερήχων, είτε και με συνδυασμό των δύο.

Οι βασικές άμεσες μέθοδοι είναι η υπερηχογραφία, η αμνιοπαρακέντηση, η λήψη τροφοβλαστικού ιστού, η αιμοληψία από το έμβρυο (ομφαλιδοκέντηση, διακαρδιακή, διηπατική), η βιοψία του δέρματος και των μυών του εμβρύου, η μαγνητική τομογραφία, η εμβρυοσκόπηση, αμνιοσκόπηση, καρδιοτοκογραφία.

Οι έμμεσες βασίζονται σε ενδείξεις από το αίμα της μητέρας (εμβρυϊκά κύτταρα, ανίχνευση και ποσοτικός προσδιορισμός αντισωμάτων, προσδιορισμός ορμονών, προσδιορισμός διαφόρων ουσιών) και από τα ούρα (προσδιορισμός διαφόρων ορμονών).
Αναλυτικότερα οι μέθοδοι που εφαρμόζονται κατά τον προγεννητικό έλεγχο είναι οι εξής:

Υπερηχογραφικός έλεγχος στην κύηση

Οι υπέρηχοι αποτελούν το βασικό και κύριο μέσο για τον έλεγχο του εμβρύου, καθώς οι δυνατότητες που παρέχουν είναι τεράστιες και η συμβολή τους στην προγεννετική διάγνωση είναι ιδιαίτερα αξιόλογη. Συνοπτικά οι εφαρμογές των υπερήχων στην μαιευτική είναι οι ακόλουθες:

1. Πρώιμη διάγνωση ενδομητρίου κυήσεως και διαφορική διάγνωση από εξωμήτριο

2. Αποκλεισμός ή επιβεβαίωση δίδυμης ή πολύδυμης κύησης.

3. Προσδιορισμός της ηλικίας κύησης με μεγάλη ακρίβεια, με μέτρηση του αμνιακού σάκου και του μήκους του εμβρύου.

4. Διάγνωση της ηλικίας της κύησης σε συνδυασμό με το φυσιολογικό ή μη ρυθμό ανάπτυξης του εμβρύου, με μετρήσεις και συγκρίσεις της αμφιβρεγματικής διαμέτρου της κεφαλής, της περιμέτρου της κοιλιάς, του μήκους του μηριαίου οστού και άλλων μελών του εμβρύου.

5. Αξιολόγηση των τιμών διαφόρων ουσιών (όπως η α εμβρυική πρωτεΐνη αFP, η β-hCG και ελεύθερη οιστριόλη), με τον προσδιορισμό της αυχενικής διαφάνειας και της πτυχής του εμβρύου.

6. Διάγνωση διαφόρων ανωμαλιών διάπλασης του εμβρύου όπως ανεγκεφαλία, μικροκεφαλία, υδροκέφαλος, εγκεφαλοκήλη, μηνιγγομυελοκήλη, απόφραξη εντέρου, ακσίτης, υδροθώρακας, διάταση της ουροδόχου κύστεως, δισχιδής ράχη, ομφαλοκήλη, πολυκυστικοί νεφροί, αγενεσία νεφρών, ανωμαλίες καρδιάς-πνευμόνων, βραχέα ανώμαλα άκρα κλπ.

7. Προσδιορισμός με ακρίβεια της θέσης του πλακούντα και διάγνωση του βαθμού ωρίμανσής του, καθώς και ανωμαλιών του όπως η μύλη κύηση και το χοριοαγγείωμα.

8. Προσδιορισμός της ποσότητας και των μεταβολών του όγκου του αμνιακού υγρού καθώς και των περιοχών συγκέντρωσής του, διάγνωση υδραμνίου ή ολιγαμνίου.

9. Έλεγχος της ροής του αίματος στον ομφάλιο λώρο, στο κυκλοφορικό σύστημα του εμβρύου, στις μητριαίες αρτηρίες και τα αγγεία του πλακούντα με τη μέθοδο Doppler.

10. Προσδιορισμός πιθανότητας χρωμοσωμιακών ανωμαλιών στο έμβρυο με την αναγνώριση ορισμένων δεικτών.

11. Διασφάλιση σε μεγαλύτερο βαθμό της ομαλής διενέργειας της αμνιοπαρακέντησης.


Αμνιοπαρακέντηση

Γενικά

Η αμνιοπαρακέντηση είναι η κύρια μέθοδος για προγεννητικό έλεγχο και γίνεται με την παρακέντηση της αμνιακής κοιλότητας και την αναρρόφηση αμνιακού υγρού, στο οποίο σε εξειδικευμένα εργαστήρια, γίνονται διάφορες κυτταρογενετικές και βιοχημικές αναλύσεις. Η προσέγγιση της αμνιακής κοιλότητας γίνεται από το κοιλιακό τοίχωμα, κάτω από συνεχή υπερηχογραφικό έλεγχο, ώστε να αποφευχθεί ο τραυματισμός του εμβρύου και του πλακούντα και να γίνει η εντόπιση των περιοχών άθροισης του αμνιακού υγρού. Η αμνιοπαρακέντηση γίνεται συνηθέστερα μεταξύ 16ης-18ης εβδομάδας της κύησης, λόγω της μείωσης του αριθμού των καλλιεργήσιμων κυττάρων με τη πρόοδο της ηλικίας της κύησης.

Ενδείξεις για αμνιοπαρακέντηση

- Όταν η ηλικία της μητέρας είναι πάνω από 35 χρόνια.
- Όταν οι γονείς είναι φορείς χρωμοσωμικών ανωμαλιών.
- Όταν υπάρχει προηγούμενο παιδί με κληρονομική χρωμοσωμική ανωμαλία.
- Όταν υπάρχει συγγενής διαταραχή του μεταβολισμού.
- Όταν υπάρχει προηγούμενο παιδί με φυλοσύνδετη νόσο.
- Όταν υπάρχει ιστορικό με ανοικτές βλάβες του ΚΝΣ.
- Όταν υπάρχει ανωμαλία στη διάπλαση του εμβρύου στον υπερηχογραφικό έλεγχο.
- Όταν υπάρχει παθολογική τριπλή δοκιμασία.
- Όταν υπάρχει αυξημένη αυχενική διαφάνεια.
- Όταν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ύπαρξης νόσων του αίματος (μεσογειακή, δρεπανοκυτταρική αναιμία, αιμορροφιλία).
- Όταν υπάρχουν λοιμώδη νοσήματα που προσβάλλουν το έμβρυο.

Προϋποθέσεις για αμνιοπαρακέντηση

- Όταν ο γενετικός κίνδυνος είναι πάνω από 1:250, έχοντας υπόψη τους κινδύνους της αμνιοπαρακέντησης.
- Όταν ο προγεννητικός έλεγχος να μπορεί να δώσει σαφή απάντηση για το πρόβλημα του εμβρύου για το οποίο γίνεται ο έλεγχος.
- Η εκτέλεση της αμνιοπαρακέντησης πρέπει να γίνεται πάντα κάτω από υπερηχογραφικό έλεγχο.


Λήψη τροφοβλαστικού ιστού

Γενικά

Ο τροφοβλαστικός ιστός είναι ένας ενδιάμεσος ιστός από τον οποίο δημιουργείται ο πλακούντας το άμνιο και το χόριο και έχει εμβρυϊκή προέλευση, με αποτέλεσμα η κυτταρογενετική και βιοχημική του ανάλυση να βοηθά πολύ στη διάγνωση παθήσεων του εμβρύου.

Η λήψη τροφοβλάστης ή χοριακών λαχνών γίνεται με δύο τρόπους και πάντα κάτω από υπερηχογραφική καθοδήγηση, είτε διατραχηλικά μεταξύ της 9-11ης εβδομάδας είτε διακοιλιακά μετά την 10η εβδομάδα, καθώς ενωρίτερα από την 9η εβδομάδα το χόριο δεν έχει αναπτυχθεί ικανοποιητικά ώστε να διακρίνεται ευκρινώς με τον υπερηχογραφικό έλεγχο με αποτέλεσμα να υπάρχει κίνδυνος να τραυματισθεί το έμβρυο. Σε κάθε περίπτωση προ της λήψεως τροφοβλάστη είναι αναγκαίο να ελέγχεται υπερηχογραφικά η ηλικία της κύησης, η θέση του πλακούντα και η κλίση της μήτρας.


Διατραχηλική λήψη

Η διατραχηλική λήψη του τροφοβλαστικού ιστού γίνεται με πλαστικό καθετήρα με εύκαμπτο στυλεό ή λαβίδα βιοψίας. Συλλαμβάνεται το πρόσθιο χείλος του τραχήλου με λαβίδα, οπότε και εισάγεται ο καθετήρας ή η λαβίδα βιοψίας εντός του τραχήλου και κατευθύνεται προς το χόριο. Απορροφάται ή λαμβάνεται μικρή ποσότητα τροφοβλαστικού ιστού, ανάλογα με το εάν χρησιμοποιείται καθετήρας ή λαβίδα και το δείγμα ελέγχεται μικροσκοπικά για επιβεβαίωση της ποσότητας και της επάρκειας του. Σημειωτέον ότι η διατραχηλική λήψη τροφοβλάστης προϋποθέτει τον προηγούμενο καθαρισμό με αντισηπτικό διάλυμα του κόλπου και του τραχήλου, ενώ εφαρμόζεται κατά κύριο λόγο, σε οπίσθια θέση του πλακούντα.

Αντενδείξεις της εφαρμογής της διατραχηλικής λήψης τροφοβλαστικού ιστού περιλαμβάνουν τον έρπητα των γεννητικών οργάνων, το δυσπρόσιτο ενδοτραχηλικό αυλό ή πλακούντα και την εκσεσημασμένη υπέρκαμψη της μήτρας.

Διακοιλιακή λήψη

Στη διακοιλιακή λήψη τροφοβλάστης, αφού γίνεται αντισηψία των κοιλιακών τοιχωμάτων εισάγεται μία βελόνα στον πλακούντα και υπό υπερηχογραφικό έλεγχο, αναρροφάτε τροφοβλαστικός ιστός, που περιέχει καλλιεργητικό υλικό.

Αποτελέσματα

Το ποσοστό επιτυχίας, σχετικά με την λήψη τροφοβλαστικού ιστού είναι περίπου 99%. Η ανάλυση μπορεί να γίνει με άμεση παρασκευή χρωμοσωμάτων, οπότε η απάντηση μπορεί να ληφθεί σε 2-5 ώρες, ενώ η μελέτη των χρωμοσωμάτων γίνεται μετά 6 με 8 ημέρες. Το ποσοστό των χρωμοσωματικών ανωμαλιών που ανιχνεύονται με τη μέθοδο της τροφοβλάστης είναι 5,6% έναντι 3,6% που ανιχνεύονται με την αμνιοπαρακέντηση. Σε κάθε περίπτωση πάντως για την διενέργεια της μεθόδου αυτής απαιτείται η εφαρμογή της από έμπειρους ιατρούς, με υπερηχογραφικό εξοπλισμό και γνώση της χρήσης του, καθώς και ύπαρξη τμήματος κυτταρογενετικής.

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές από τη λήψη τροφοβλάστης είναι η φλεγμονή, η κολπική αιμόρροια, η αυτόματη έκτρωση, ο ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου, οι οποίες ανέρχονται σε ένα ποσοστό του 1-3%. Επίσης η λήψη τροφοβλάστης έχει ενοχοποιηθεί και για πιθανή εμφάνιση ανωμαλιών διάπλασης του εμβρύου στα μέλη του, όπως υποπλασία φαλάγγων των δακτύλων, εξαιτίας του αγγειοσπασμού και της ισχαιμίας του εμβρύου.

Λήψη δείγματος εμβρυϊκού αίματος

Γενικά

Η λήψη δείγματος εμβρυϊκού αίματος είναι δυνατή με την ομφαλιδοκέντηση, τη διακαρδιακή και την διηπατική παρακέντηση. Η ομφαλιδοκέντηση είναι η πλέον κύρια μέθοδος παρακέντησης της εμβρυϊκής κυκλοφορίας. Η διακαρδιακή παρακέντηση διενεργείται όταν δεν είναι εφικτή η ομφαλιδοκέντηση, ή στις περιπτώσεις ανάγκης ενδομήτριας μετάγγισης ή θανάτωσης του εμβρύου, ή όταν απαιτείται αιμοληψία του προ της 18ης εβδομάδας κυήσεως. Η διηπατική παρακέντηση, η παρακέντηση δηλαδή της ηπατικής φλέβας, διενεργείται περιορισμένα και μόνο στις περιπτώσεις, που δεν προσφέρονται για τις άλλες μεθόδους παρακέντησης.

Ομφαλιδοκέντηση

Η έγχρωμη υπερηχογραφία Doppler διασφαλίζει ιδιαίτερα την ευδοκίμηση της μεθόδου. Είναι σκόπιμο η ομφαλιδοκέντηση να διενεργείται κοντά στη θέση έκφυσης του ομφάλιου λώρου από τον πλακούντα, καθώς αυτός φαίνεται να είναι ο πλέον σταθερός στόχος. Ως καταλληλότερη ηλικία κύησης για τη διενέργεια αυτής της επέμβασης θεωρείται η 18η εβδομάδα και εξής.

Η σκοπιμότητα της ομφαλιδοκέντησης είναι διπλή, τόσο διαγνωστική, καθώς με αυτή ανιχνεύονται χρωμοσωμιακές ανωμαλίες, ανιχνεύεται ενδεχόμενη προσβολή του εμβρύου από λοιμώδη νοσήματα και φλεγμονές, όπως η ερυθρά, τοξοπλάσμωση, μεγαλοκυτταροιός κλπ, ανιχνεύονται μεταβολικά ή αιματολογικά νοσήματα, όπως μεσογειακή αναιμία, δρεπανοκυτταρική αναιμία κλπ, όσο και θεραπευτική, καθώς με αυτή μπορεί να πραγματοποιηθεί μετάγγιση στο έμβρυο, ενδομήτρια φαρμακευτική θεραπεία, μεταμόσχευση κυττάρων.

Αντενδείξεις

Αντενδείξεις για την εκτέλεση της ομφαλιδοκέντησης είναι τα λοιμώδη νοσήματα της μητέρας, όπως AIDS ηπατίτιδα Β και C καθώς και μαιευτικές επιπλοκές όπως η πρόωρη αποκόλληση πλακούντα, πρόωρος τοκετός κλπ.

Επιπλοκές

Οι ενδεχόμενες επιπλοκές είναι λοιμώξεις της μητέρας και του εμβρύου, όπως η χοριοαμνιονίτιδα, η πρόωρη ρήξη των υμένων, βραδυκαρδία του εμβρύου, η θρόμβωση του ομφάλιου λώρου, η επείγουσα καισαρική τομή, η πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα.

Βιοψία δέρματος και ήπατος του εμβρύου

Η βιοψία δέρματος είναι μία σχετικά απλή διαγνωστική εξέταση και διενεργείται υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση. Αποσκοπεί στη διάγνωση γενετικά μεταδιδόμενων δερματοπαθειών, όπως η ιχθύαση, το σύνδρομο Sjogren-Larsson κλπ. Συνήθως διενεργείται μεταξύ της 17η-20η εβδομάδας και το δείγμα προς εξέταση λαμβάνεται από τους γλουτούς. Ο κίνδυνος αυτόματης έκτρωσης δεν υπεβραίνει το 1%. Με τον ίδιο τρόπο από το γλουτό μπορεί να γίνει και βιοψία μυών του εμβρύου για την διάγνωση του συνδρόμου Becher και Duchenne.

Πολύ περιορισμένα μπορεί να διενεργηθεί βιοψία του ήπατος του εμβρύου για τη διάγνωση μεταβολικών νόσων.

Αλλες μέθοδοι προγεννητικού ελέγχου

Μαγνητική τομογραφία

Η μαγνητική τομογραφία εφαρμόζεται για τις περιπτώσεις διάγνωσης συγγενών ανωμαλιών του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος του εμβρύου, καθώς και όγκων. Κατά τη διενέργειά της απαιτείται η πλήρης καταστολή του εμβρύου και η αποφυγή της κινητικότητας, γεγονός που επιτυγχάνεται με χορήγηση ηρεμιστικών σκευασμάτων στη μητέρα. Δεδομένου ότι δεν έχουν παρατηρηθεί δυσμενείς επιπτώσεις της μαγνητικής τομογραφίας στο έμβρυο αυτή εφαρμόζεται καθώς παρέχει σημαντικές πληροφορίες για την υφή, το πάχος και τη σύσταση του όγκου και των συγγενών ανωμαλιών του εμβρύου.

Αμνιοσκόπηση

Η αμνιοσκόπηση διενεργείται με το αμνιοσκόπιο και αποσκοπεί στον έλεγχο του αμνιακού υγρού μέσα από τον κόλπο και το διεσταλμένο τραχηλικό στόμιο. Ελέγχει την κατάσταση του εμβρύου και ιδιαίτερα εάν υπάρχει μυκώνιο στο αμνιακό υγρό τις περιπτώσεις υπέρτασης της μητέρας, παράτασης της κύησης και σε περιπτώσεις υποψίας μη ορθής ανάπτυξης του εμβρύου. Σε περίπτωση που το αμνιακό υγρό είναι κεχρωσμένο τότε ενδείκνυται η πρόκληση τοκετού με ιδιαίτερη παρακολούθηση του εμβρύου, καθώς υποδηλώνεται επεισόδιο υποξίας του εμβρύου.

Προϋποθέσεις για την διενέργεια της αμνιοσκόπησης είναι η κατάλληλη θέση του τραχήλου, ώστε η εξέταση να καθίσταται εφικτή, καθώς και η αρκετή διαστολή του τραχήλου, ώστε να φαίνονται οι υμένες. Οι επιπλοκές της αμνιοσκόπησης είναι ότι μπορεί κατά την εξέταση να προκληθεί ρήξη των υμένων, καθώς επίσης ότι μπορεί οι χειρισμοί να προκαλέσουν ανιούσα μόλυνση.

Εμβρυοσκόπηση

Η εμβρυοσκόπηση αποσκοπεί στην άμεση επισκόπηση του σώματος του εμβρύου, με τη βοήθεια του εμβρυοσκοπίου. Σήμερα η μέθοδος αυτή έχει ουσιαστικά εγκαταλειφθεί, εξαιτίας της εξέλιξης των υπερήχων και εξαιτίας του υψηλού ποσοστού επιπλοκών που προκαλεί σε σχέση με την περιορισμένη συμβολή της στη προγεννητική διάγνωση. Η τεχνική αυτή αρχικά είχε χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση ανωμαλιών στο έμβρυο, όπως λαγώχειλος, λυκόστομα, ανωμαλίες δακτύλων κλπ, καθώς και για τη λήψη αίματος, για τη διάγνωση αιμοσφαιρινοπαθειών, για τον έλεγχο φλεγμονών του εμβρύου, για την ενδομητρική μετάγγιση, καθώς και για λήψη βιοψίας από το δέρμα του εμβρύου.

Σήμερα η εφαρμογή της παρουσιάζει μόνο ερευνητικό ενδιαφέρον και γίνεται διατραχηλικά για τη λήψη υγρού από το έξω σπλαχνικό κοίλωμα και την επισκόπηση του εμβρύου διαμέσου των εμβρυϊκών υμένων, μετά από ρήξη του χορίου.

Καρδιοτοκογραφία

Με την καρδιοτοκογραφία μετράται ο ρυθμός καρδιακής λειτουργίας του εμβρύου και η μεταβλητότητά της από παλμό σε παλμό, ενώ ελέγχεται και η ένταση των ενδεχόμενων συστολών της μήτρας. Ο έλεγχος με την καρδιοτοκογραφία γίνεται με τοποθέτηση ηλεκτροδίων στα κοιλιακά τοιχώματα, ή ακόμα και εσωτερικά κατά τη διάρκεια του τοκετού και μετά τη ρήξη των υμένων, οπότε τα ηλεκτρόδια τοποθετούνται εντός της μήτρας και επάνω στο κεφάλι του εμβρύου.

Φιλοσοφική άποψη

Ο προγεννητικός έλεγχος είναι όπως όλες σχεδόν οι επιτυχίες της επιστήμης ένα δίκοπο μαχαίρι. Ή κακή χρήση οδηγεί σίγουρα σε ολέθρια αποτελέσματα. Φτάνει να αναφερθεί ότι σε κάποιες περιοχές της Κίνας, ο συνηθέστερος λόγος προγεννητικού ελέγχου ήταν ο εντοπισμός και η θανάτωση στη συνέχεια των θηλέων εμβρύων, δεδομένου ότι οι κινέζοι γονείς επιθυμούσαν ν' αποκτήσουν ένα παιδί αγόρι, αφού δεν τους επιτρέπεται ν' αποκτήσουν και δεύτερο παιδί.

Ένα άλλο επίσης δίλημμα αναφορικά με τη χρήση του προγεννητικού ελέγχου για την ευγονική είναι και το ακόλουθο. Εφόσον ή μέθοδος αυτή φτάσει στο σημείο να ανιχνεύει και παθήσεις πού θα προκύψουν πολύ πιο αργά σε προχωρημένη ηλικία, όπως καρδιοπάθειες, μορφές καρκίνου, μυασθένειες, ψυχασθένειες, Αlzheimer κτλ τότε γιατί να μην θανατώνουμε εξ αρχής τα άτομα αυτά ώστε να μην βασανίζονται σε ώριμη ηλικία;
Κατ' αυτό τον τρόπο θα είχαμε θανατώσει χιλιάδες διάνοιες πού πρόσφεραν στη βασανισμένη ανθρωπότητα τέχνες, πολιτισμό, και επιστήμες. Ας μην μας διαφεύγει εξάλλου το γεγονός ότι ο μεγαλύτερος αστροφυσικός του αιώνα μας βρίσκεται καθηλωμένος (με τετραπληγία) σε αναπηρικό καροτσάκι. Αλλά και πόσοι από μας (σωματικά υγιείς) δεν έχουμε πνευματικά ωφεληθεί και καθοδηγηθεί στον αγώνα της πνευματικής τελείωσης από άτομα με ειδικές ανάγκες αλλά και ικανότητες, μέσα στην κοινωνία;

Βέβαια οι εξελίξεις της τεχνολογίας, της γενετικής μηχανικής και της ιατρικής γενικότερα, δημιουργούν την ελπίδα ότι στο άμεσο μέλλον ο προγεννητικός έλεγχος θα αποβλέπει στη διάγνωση κάποιας πάθησης με σκοπό την θεραπεία του εμβρύου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, με τους ίδιους όρους Ιατρικής δεοντολογίας με τους οποίους εφαρμόζεται μία θεραπευτική αγωγή σ' ένα άνθρωπο μετά την γέννηση του ανεξαρτήτως ηλικίας.

Τετάρτη, 12 Νοεμβρίου 2008

Ημικρανία: Επιδημιολογία- Αίτια- Εκλυτικοί Παράγοντες- Αντιμετώπιση με Βελονισμό

Για τις νεότερες εξελίξεις στην θεραπεία - αντιμετώπιση της ημικρανίας πατήστε εδώ:

Από τον Γκατζούνη Θεόδωρο MSc, Φυσίατρο, μετεκπαιδευθείς στον Βελονισμό, Ωτοθεραπεία - Ωτοβελονισμό, Μεσοθεραπεία, Εξουσιοδοτημένος Docente di Formazione (Καθηγητής Ωτοθεραπείας – Ωτοβελονισμού) από την GSATN, FISA Italy
Γενικά

Η ημικρανία είναι μία βασανιστική πάθηση, που συνδυάζει έντονο πονοκέφαλο με ναυτία ή εμετό και ευαισθησία στο φως και το θόρυβο. Ο πονοκέφαλος συνήθως εντοπίζεται στο μισό κεφάλι και περιγράφεται σαν ένα σφυρί που κτυπάει το κεφάλι από μέσα ρυθμικά στη συχνότητα του σφυγμού.
Ο πόνος της ημικρανίας κορυφώνεται σε διάστημα 10΄- 30΄, ενώ η ένταση των άλλων συμπτωμάτων αυξάνει ταυτόχρονα δημιουργώντας έτσι έναν ανυπόφορο συνδυασμό πόνου - δυσφορίας, που μπορεί να διαρκέσει από ώρες έως 3 ημέρες. Ο ασθενής είναι αναγκασμένος να διακόψει την επαγγελματική, κοινωνική ή προσωπική ζωή του, γιατί η οποιαδήποτε δραστηριότητα χειροτερεύει τα συμπτώματα της ημικρανίας.

Επιδημιολογία

Η ημικρανία προσβάλλει περίπου το 10% του γενικού πληθυσμού. Δεν προσβάλλει όμως με την ίδια συχνότητα τα δύο φύλα. Στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας είναι 3 φορές πιο συχνή, απ΄ ότι στους άνδρες, γεγονός που αποδίδεται στις ορμονικές διακυμάνσεις του έμμηνου κύκλου. Συνήθως παρ΄ ότι πρωτοεμφανίζεται στην εφηβική ηλικία, δεν προβληματίζει με την ένταση και την συχνότητα των κρίσεων, έως την ηλικία των 30-40 χρόνων όταν η επιδείνωση του προβλήματος αναγκάζει συχνά τον ασθενή να αναζητήσει ιατρική συμβουλή.

Αίτια

Η ημικρανική κρίση οφείλεται σε παροδικές αλλαγές της διαμέτρου των εγκεφαλικών αγγείων. Τα αγγεία διευρύνονται και επιτρέπουν την έξοδο από το τοίχωμά τους, νερού και διαφόρων ουσιών, δημιουργώντας έτσι οίδημα και φλεγμονή, με αποτέλεσμα την πρόκληση πόνου. Πολλοί παράγοντες συμβάλλουν στην πρόκληση της κρίσης. Τον σημαντικότερο ρόλο παίζει ένας νευροδιαβιβαστής, η σεροτονίνη. Χαμηλά επίπεδα σεροτονίνης ευθύνονται για την πυροδότηση της ημικρανικής αντίδρασης, σε όσους έχουν προδιάθεση. Μεγάλο ρόλο στην προδιάθεση αυτή έχει η κληρονομικότητα, χωρίς μέχρις στιγμής να έχει δοθεί σαφής επιστημονική εξήγηση αυτού του γεγονότος.

Εκλυτικοί Παράγοντες

Είναι γνωστό ότι ορισμένοι παράγοντες μπορεί να προκαλέσουν την εμφάνιση ημικρανικής κρίσης. Οι εκλυτικοί αυτοί παράγοντες μπορεί να είναι περιβαλλοντολογικοί, διατροφικοί, ορμονικοί, συναισθηματικοί.

Οι απότομες αλλαγές του περιβάλλοντος π.χ. ζέστη, έντονο φως, θόρυβος, οι παραβιάσεις της συνηθισμένης ρουτίνας π.χ. υπερβολικός ή λίγος ύπνος, πολύ ή λίγο φαγητό, η κατανάλωση αλκοόλ ιδίως κόκκινο κρασί, τροφών που περιέχουν νιτρώδη π.χ. αλλαντικά ή γλουταμινικό μονονάτριο π.χ. κινέζικα φαγητά, όπως επίσης η κατανάλωση σοκολάτας, είναι μερικά παραδείγματα εξωγενούς πυροδότησης της κρίσης. Η ψυχική ένταση λόγω άγχους, ή ακόμη και η χαλάρωση μετά από stress και ορμονολογικοί παράγοντες, έμμηνος ρύση, αντισυλληπτικά, θεραπεία ορμονικής αναπλήρωσης, είναι παράγοντες ενδογενούς πυροδότησης της κρίσης. Οτιδήποτε απορρυθμίζει την εξωτερική ή εσωτερική ισορροπία του ημικρανικού μπορεί να προκαλέσει κρίση.



Σχέση ορμονών και ημικρανίας.

Η έμμηνος ρύση είναι συχνός εκλυτικός παράγοντας εμφάνισης ημικρανικών κρίσεων σε ορισμένες δε γυναίκες είναι και ο μοναδικός. Οταν οι γυναίκες εμφανίζουν κρίσεις λίγο πριν ή κατά την διάρκεια της εμμήνου ρύσεως έως και την διακοπή της, τότε λέμε ότι πάσχουν από καταμήνια ημικρανία. Η κυκλική διακύμανση των θηλυκών ορμονών (προγεστερόνη, οιστραδιόλη) και η πτώση των υψηλών επιπέδων οιστραδιόλης κατά την έμμηνο ρύση, είναι η αιτία εμφάνισης των κρίσεων, οι οποίες είναι συνήθως εντονότερες και διαρκούν περισσότερο, 24 έως 72 ώρες, από τις κρίσεις που προκαλούνται σε άλλη χρονική περίοδο. Είναι επίσης γνωστό ότι μετά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, λόγω των παρατεταμένα υψηλών επιπέδων οιστραδιόλης, όπως και η εμμηνόπαυση, λόγω της διακοπής της ορμονικής διακύμανσης, βελτιώνουν την ημικρανία στις περισσότερες γυναίκες. Αντίθετα, η χρήση αντισυλληπτικών συνήθως επιβαρύνει την κατάστασή τους.

Είναι επικίνδυνη η ημικρανία;

Η ημικρανική κρίση είναι σίγουρα ανυπόφορη, αλλά δεν είναι επικίνδυνη. Η εμφάνιση ημικρανίας λόγω κάποιας οργανικής αιτιολογίας, π.χ. όγκος είναι εξαιρετικά σπάνια. Η ημικρανία δεν είναι όμως η μόνη μορφή πονοκεφάλου και συχνά είναι δύσκολο για τον μή ιατρό, να κάνει την σωστή διάγνωση. Η αρχική λοιπόν διάγνωση και η σωστή αντιμετώπιση της κρίσης προϋποθέτουν ιατρική συμβουλή. Είναι δε απολύτως αναγκαία, εάν αλλάξει ο τύπος του πονοκεφάλου που βιώνει ο ασθενής, εάν οι κρίσεις είναι πολύ συχνές, καθημερινές ή μαζί με τον πονοκέφαλο εμφανίζει νευρολογική συμπτωματολογία που παραμένει όπως αδυναμία άκρων, μούδιασμα, διαταραχές όρασης.

Αντιμετώπιση

Γενικά μέτρα

Η αποφυγή παραγόντων που προκαλούν ημικρανική κρίση είναι σημαντική. Ο καθένας μπορεί να επηρεάζεται από διαφορετικούς εκλυτικούς παράγοντες και αφού τους εντοπίσει πρέπει να τους αποφύγει. Διάφορες τεχνικές χαλάρωσης όπως π.χ. η γιόγκα μπορεί επίσης να βοηθήσουν στην μείωση των κρίσεων.

Φαρμακευτική αντιμετώπιση.

Είναι σημαντικό το φάρμακο να λαμβάνεται στην αρχή της κρίσης και για λόγους απορρόφησης, αφού σε χορήγηση από το στόμα οι γαστρεντερικές διαταραχές την επιβραδύνουν και διότι είναι ευκολότερη η βελτίωση πριν την κορύφωση της κρίσης.
Τα παυσίπονα βοηθούν στην αντιμετώπιση της ημικρανίας;

Τα κοινά παυσίπονα παρακεταμόλη, ασπιρίνη δεν είναι τις περισσότερες φορές δραστικά. Πρέπει να τονισθεί ότι η κατάχρησή τους μπορεί να οδηγήσει σε εμφάνιση καθημερινού πονοκεφάλου. Ο οργανισμός εθίζεται στο φάρμακο και ο πονοκέφαλος ανακουφίζεται παροδικά μόνο από το ίδιο φάρμακο που τον προκαλεί. Μόλις σταματήσει η δράση του φαρμάκου, μετά από μερικές ώρες ξαναεμφανίζεται ο πονοκέφαλος, αναγκάζοντας τον ασθενή να επαναλάβει τη δόση, οδηγώντας έτσι σε έναν φαύλο κύκλο εξάρτησης.

Φάρμακα που χρησιμοποιούνται επίσης για την αντιμετώπιση της κρίσης είναι παράγωγα εργοταμίνης, και αντιρευματικά φάρμακα κυρίως σε μορφή υπόθετου. Πρέπει να τονισθεί ότι η κατάχρηση και αυτών των φαρμάκων μπορεί να μας οδηγήσει στο ίδιο πρόβλημα εθισμού με τα κοινά παυσίπονα, γι΄ αυτό χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στη χρήση τους. Τα τελευταία χρόνια έχει κυκλοφορήσει και το πρώτο ειδικό αντιημικρανικό φάρμακο, που δρα μέσω της σεροτονίνης, του υπεύθυνου παράγοντα για την πυροδότηση της ημικρανίας, η σουματριπτάνη, που προσφέρει πλήρη ανακούφιση και γρήγορη επαναφορά του ασθενή στις καθημερινές δραστηριότητες.

Άλλες μορφές θεραπείας.

Άσκηση

Ο ασθενής θα πρέπει να ακολουθεί ένα πρόγραμμα αεροβικής άσκησης. Δηλαδή δραστηριότητες μικρής έντασης αλλά μεγάλης αξίας. Στατικό ποδήλατο, περπάτημα, κολύμπι, κ.α., είναι δραστηριότητες που δεν κουράζουν αλλά προκαλούν την παραγωγή ενδορφίνης, μιας χημικής ουσίας του σώματος που ελαττώνει τον πόνο και βελτιώνει την διάθεση.

Βελονισμός

Ο βελονισμός έχει πολύ καλά αποτελέσματα στην κεφαλαλγία τάσεως, στην μεικτή κεφαλαλγία, την κοινή και την κλασική ημικρανία.
Τα αποτελέσματα του βελονισμού μάλιστα σε κεφαλαλγίες τάσεως δείχνουν μια βελτίωση των συμπτωμάτων στο 89.7% των ασθενών. Επίσης σε μια ανασκόπηση 18 εργασιών, ποτ ερευνούσαν τα αποτελέσματα του βελονισμού στις κεφαλαλγίες και την ημικρανία, στις 16 παρουσιάζονταν θετικά αποτελέσματα, μία κρίνει τον βελονισμό ως "δυνητικά χρήσιμη μέθοδο αλλά απαιτούσα περαιτέρω κλινική αξιολόγηση" και μια εργασία είναι "αρνητική".
Η διάρκεια της θεραπείας με βελονισμό διαφέρει ανάλογα με την σοβαρότητα της πάθησης και με το άτομο. Με 5-7 φορές αντιμετωπίζονται ελαφρές ημικρανίες, ενώ απαιτούνται 15-20 συνεδρίες για σοβαρότερες περιπτώσεις.

Βιβλιογραφία


  1. Ear Acupuncture in European Traditional Medicine, Luigi Gori and Fabio Firenzuoli, Evid Based Complement Alternat Med. 2007 Sep; 4(Suppl 1): 13–16. doi:  10.1093/ecam/nem106, PMCID: PMC2206232
  2. Ear acupuncture in the control of migraine pain: selecting the right acupoints by the «needle-contact test». Romoli M1, Allais G, Airola G, Benedetto C. Neurol Sci.2005 May;26 Suppl 2:s158-61.
  3. World Health Organization . WHO Report of the Working Group on Auricular Nomenclature. Lyon, France: World Health Organization; 1990.
  4. Patel M, Gutzwiller F, Paccaud F, Marazzi AA meta analysis of acupuncture for chronic pain.. Int J Epidemiol. 1989 Dec;18(4):900-6.
  5. Oleson TD, Kroening RJ, Bresler DE. An experimental evaluation of auricular diagnosis: the somatotopic mapping or musculoskeletal pain at ear acupuncture points. Pain. 1980;8:217–29.
  6. Sturkenboom MC, Romano F, Simon G, et al. The iatrogenic costs of NSAID therapy: a population study. Arthritis Rheum 2002;47:132-40. [PubMed]
  7. International Association for the Study of Pain, IASP Press, Pain, Clinical Updates, Vol iV, Issue 3, Nov 1996.
  8. http://www.ninds.nih.gov/
  9. Μανιάς Π., Μπάντερ Α. "Η συμβολή των trigger Points στην παθογένεια της κεφαλαλγίας και ο ρόλος του Βελονισμού" "ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ", 1993, τεύχος 3ο, 111-121.]
  10. http://www.medlook.net/article.asp?item_id=593
  11.  http://www.mednet.gr/com/imikrania/migr01-02.htm
  12.  MacPherson H, Hammerschlag R, Lewith G, Schnyer R. Acupuncture research strategies for establishing an evidence base. Churchill Livingstone Elsevier; 2007.
  13. Bing Z, Villanueva L, Le Bars D. Acupuncture-evoked responses of subnucleus reticularis dorsalis neurons in the rat medulla. Neuroscience. 1991;44:693–703. doi: 10.1016/0306-4522(91)90088-6. [PubMed] [Cross Ref]
  14. Bouhassira D, Le Bars D, Villanueva L. Heterotopic activation of A delta and C fibres triggers inhibition of trigeminal and spinal convergent neurons in the rat. J Physiol. 1987;389:301–317. [PMC free article] [PubMed]
  15. Kawakita K. Polymoda1 receptor hypothesis on the peripheral mechanisms of acupuncture and moxibustion. Am J Acupunct. 1993;21:331–338.
  16. Melzack R, Stillwell DM, Fox EJ. Trigger points and acupuncture points for pain: correlations and implications. Pain. 1977;3:3–23. doi: 10.1016/0304-3959(77)90032-X. [PubMed] [Cross Ref]

Τετάρτη, 5 Νοεμβρίου 2008

Το σύνδρομο της χρόνιας κόπωσης: Αίτια, Συμπτώματα, Αντιμετώπιση.

Το σύνδρομο της χρόνιας κόπωσης είναι μια κλινική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από αδυναμία και κούραση η οποία καταβάλλει τον ασθενή. Το σύνδρομο της χρόνιας κόπωσης είναι ένα από τα χαρακτηριστικά της ζωής στις μεγάλες πόλεις. Πολλοί άνθρωποι ξυπνούν κάθε πρωί με την αίσθηση ότι δεν έχουν ξεκουραστεί, με συνέπεια να αισθάνονται εξαντλημένοι και να μην μπορούν να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις της ημέρας. Αυτό όπως είναι φυσικό επηρεάζει αρνητικά την ψυχολογία τους, αυξάνει το άγχος τους και τελικά επιτείνει τα συμπτώματα. Συνοδεύεται από πόνους στους μυς και στις αρθρώσεις, από κατάθλιψη, αϋπνία. Παράλληλα ο ασθενής δυσκολεύεται να συγκεντρωθεί.

Η διάρκεια της νοσολογικής αυτής κατάστασης που μοιάζει με την κλινική εικόνα της γρίπης ή του κρυολογήματος, είναι μεγαλύτερη από 6 μήνες. Μπορεί να υπάρχει συνεχώς ή να φεύγει και να επαναλαμβάνεται.

Μέχρι σήμερα δεν έχει βρεθεί ακριβώς ποια είναι η αιτία που προκαλεί τη διαταραχή αυτή. Παλαιότερα υπήρχαν υποψίες ότι είναι ο ιός του Epstein-Barr που προκαλούσε την ασθένεια. Παράλληλα είχε παρατηρηθεί ότι το σύνδρομο αυτό παρουσιαζόταν μετά από μόλυνση όπως για παράδειγμα μετά από ηπατίτιδα ή ακόμη μετά από το κοινό κρυολόγημα.

Παρά τις διαπιστώσεις αυτές δεν έχει βρεθεί ακόμη το τι προκαλεί την πάθηση. Οι παράγοντες κινδύνου που συσχετίζονται με το σύνδρομο της χρόνιας κόπωσης είναι το συναισθηματικό στρες, ορμονικές διαταραχές, αλλεργίες και η έκθεση σε ορισμένες τοξίνες.

Οι περισσότερες περιπτώσεις εκδηλώνονται σε γυναίκες. Υπάρχουν επίσης περιστατικά σε παιδιά και σε έφηβους.

Επειδή η κούραση είναι ένα σύμπτωμα που υπάρχει σε πολλές ασθένειες, είναι σημαντικό να γίνει μια καλή κλινική και εργαστηριακή διερεύνηση του ασθενούς για να αποκλειστούν όλες οι άλλες γνωστές αιτίες που προκαλούν κούραση και καταβολή.

Επειδή το σύνδρομο της χρόνιας κόπωσης είναι μια ιδιάζουσα κλινική κατάσταση, οι ειδικοί που έχουν μελετήσει σε βάθος την νοσολογική αυτή οντότητα, θεωρούν ότι για να μπορέσει να γίνει αποδεκτή η διάγνωση αυτή θα πρέπει να υπάρχουν στον ασθενή τουλάχιστο 4 ή περισσότερα από τα ακόλουθα συμπτώματα και αυτό για μια χρονική διάρκεια μεγαλύτερη των 6 μηνών:

-Απώλεια της βραχυπρόθεσμης μνήμης και σοβαρές δυσκολίες στη συγκέντρωσηΠόνος στο λαιμό με φαρυγγίτιδα

- Μεγάλοι λεμφαδένες στο λαιμό ή στις μασχάλες

- Μυϊκοί πόνοι

- Πόνοι στις αρθρώσεις χωρίς όμως σημεία φλεγμονής όπως για παράδειγμα ερύθημα ή πρήξιμο

- Έντονοι πονοκέφαλοι που μπορούν να παρουσιάζονται με διαφορετικό τρόπο και τύπο

- Ο ύπνος δεν ξεκουράζει τον ασθενή με αποτέλεσμα να επηρεάζει την ικανότητα του να λειτουργήσει κανονικά

- Κούραση που εγκαθίσταται μετά από οποιαδήποτε προσπάθεια και η οποία διαρκεί περισσότερο από μία ημέρα

Η ασθένεια μπορεί να παρουσιαστεί με διαφορετικές μορφές. Σε ορισμένες περιπτώσεις οι ασθενείς ανακάμπτουν και αρχίζουν να εργάζονται κανονικά. Άλλοι όμως χειροτερεύουν και η ασθένεια μπορεί να διαρκέσει για χρόνια.

Διαφορική διάγνωση:

Είναι σημαντικό να τονισθεί ότι η κούραση μπορεί να είναι φυσιολογικού τύπου, όμως μπορεί επίσης να είναι μια γενική έκφραση μιας ψυχολογικής ή σωματικής διαταραχής.

Η παθολογική κούραση μπορεί να συνοδεύει μια μεγάλη κατηγορία, διαφόρων ειδών σωματικές ασθένειες όπως επίσης και καταστάσεις ψυχικών καταπονήσεων όπως η κατάθλιψη και το στρες.

Ο τρόπος με τον οποίο εμφανίζεται και εξελίσσεται η κούραση σε ένα άτομο μπορεί να βοηθήσει για να δώσει μια αρχική εντύπωση για το τι την προκαλεί.
Κατά γενικό κανόνα μια κούραση που δεν υποχωρεί μετά από ένα ικανοποιητικό τρόπο ύπνου, μετά από ξεκούραση ή ακόμη μετά από τον έλεγχο του στρες, μπορεί να έχει μια παθολογική αιτία.

Τα άτομα που όταν ξυπνήσουν το πρωί νιώθουν ξεκούραστα αλλά πολύ γρήγορα εγκαθίσταται σε αυτά μια έντονη κούραση, με τρόπο συστηματικό και χωρίς ένα ειδικό λόγο όπως για παράδειγμα η έλλειψη ύπνου, είναι καλό να ελεγχθούν από το γιατρό τους για να αποκλειστεί μια πιθανή πάθηση.

Επίσης άτομα που πάσχουν από κατάθλιψη, ξυπνούν κουρασμένα και παραμένουν κουρασμένα στον ίδιο βαθμό καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας.

Σίγουρα, οι διάφορες μορφές με τις οποίες μπορεί να εκδηλωθεί η χρόνια κούραση, δεν μπορούν με απόλυτο τρόπο να προσδιορίσουν τον τύπο μιας πιθανής παθολογίας που κρύβεται πίσω. Για αυτό, κάθε φορά που η κούραση είναι ασυνήθιστη, το άτομο που υποφέρει από αυτή θα πρέπει να εξετάζεται από το γιατρό του.

Ασθένειες που συνοδεύονται από χρόνια κόπωση:

- Οι ασθένειες που συνοδεύονται από χρόνια κόπωση είναι πολλές και επηρεάζουν πολλά συστήματα του ανθρώπινου οργανισμού. Μερικές από αυτές είναι οι πιο κάτω:

- Οι διάφορες μορφές αναιμίας ακόμη και οι πολύ συχνές αναιμίες λόγω έλλειψης σιδήρου μπορεί να συνοδεύονται από χρόνια κούραση

- Οι ενδοκρινολογικές παθήσεις όπως ο υποθυρεοειδισμός, ο διαβήτης, η νόσος του Addison και η ακρομεγαλία

- Οι καρδιακές παθήσεις όπως η καρδιακή ανεπάρκεια

- Οι διάφορες μορφές αρθρίτιδας, η χρόνια νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο ερυθηματώδης λύκος

- Οι κακοήθεις νόσοι


- Οι μολυσματικές ασθένειες, οι ιώσεις, οι βακτηριδιακές λοιμώξεις, το AIDS, η φυματίωση, η μαλάρια, η γρίπη, η λοιμώδης μονοπυρήνωση

- Η κακή διατροφή, η υπερβολική σωματική εξάσκηση, οι διάφορες μορφές αλλεργίας, οι αϋπνίες, το στρες, η κατάθλιψη, η θλίψη

- Επίσης πρέπει να προσθέσουμε ότι μια μεγάλη ποικιλία φαρμάκων προκαλούν κούραση. Τέτοια φάρμακα είναι τα αντίισταμινικά (που χρησιμοποιούνται εναντίον της αλλεργίας), τα ηρεμιστικά, ορισμένα αναλγησικά, τα αντί-υπερτασικά, τα διουρητικά και άλλα

Σίγουρα δεν σημαίνει ότι όποιος νιώθει μια συνεχή κούραση, πάσχει από μια σοβαρή ασθένεια.

Εάν όμως η κόπωση είναι παρατεταμένη, έντονη, ανεξήγητη και διαταράσσει την κανονική ζωή του ατόμου, τότε χρειάζεται μια αξιολόγηση της κατάστασης από γιατρό.

Θεραπεία:

Δεν υπάρχει ειδική αιτιολογική θεραπεία για το σύνδρομο της χρόνιας κόπωσης. Επειδή η αιτία δεν έχει βρεθεί, δεν μπορούν να δοθούν ειδικά φάρμακα εναντίον της όπως επίσης δεν μπορεί να γίνει πρόληψη.

Η αντιμετώπιση του προβλήματος μπορεί να βασιστεί σε διάφορες θεραπείες οι οποίες πιθανόν να είναι χρήσιμες. Είναι σημαντικό όπως οι γιατροί μαζί με τους ασθενείς τους, να διερευνήσουν για να βρουν την κατάλληλη εξατομικευμένη προσέγγιση που μπορεί να είναι η καλύτερη για την κάθε περίπτωση.

Μεταξύ των προσεγγίσεων που θα πρέπει να δοκιμαστούν στην κάθε περίπτωση περιλαμβάνονται και τα ακόλουθα:

Αλλαγή του τρόπου ζωής: Οι ασθενείς με το σύνδρομο της χρόνιας κόπωσης θα πρέπει να γνωρίζουν καλά τις δυνατότητες και όριά τους και ανάλογα να προσαρμόζουν το ρυθμό τους. Πρέπει να αποφεύγουν ασυνήθιστες καταστάσεις εξαιρετικής σωματικής καταπόνησης και να αποφεύγουν στο μέτρο του δυνατού, το συναισθηματικό στρες.

Άσκηση: Η ήπια σωματική άσκηση μπορεί να είναι χρήσιμη για να διατηρείται ο οργανισμός σε καλή φόρμα. Σε μια μελέτη που δημοσιεύθηκε το 1997, αναφέρεται ότι, η εξήγηση των συμπτωμάτων από τον ιατρό με κατανοητούς όρους και η ενθάρρυνση του ασθενούς για κάποια προοδευτικά αυξανόμενη άσκηση, μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της κατάστασής αυτών των ασθενών. Συγκεκριμένα, συνολικά 148 ασθενείς με συμπτώματα συνδρόμου χρόνιας κόπωσης, κατανεμήθηκαν τυχαία σε 4 ομάδες. Η ομάδα ελέγχου έλαβε μια καθορισμένη ιατρική θεραπεία. Οι υπόλοιπες ομάδες παρέμβασης έλαβαν ποικίλους βαθμούς θεραπείας, συμπεριλαμβανομένης και της επεξήγησης των συμπτωμάτων και της ενθάρρυνσης για γυμναστική στο σπίτι.

Μετά από 1 χρόνο, το 69% των ασθενών στις ομάδες παρέμβασης παρουσίασαν βελτίωση της φυσικής τους λειτουργίας, σε σύγκριση με το 6% των ασθενών της ομάδας ελέγχου. Παρόμοιες βελτιώσεις παρουσιάστηκαν στους τομείς της κόπωσης, του ύπνου, της φυσικής αδυναμίας και της διάθεσης. Παράλληλα, η εξήγηση των συμπτωμάτων είχε ως αποτέλεσμα να πειστεί το 94% των ασθενών να αυξήσει τη δραστηριότητά

του. Το συμπέρασμα είναι ότι η ψυχολογική υποστήριξη, σε συνάρτηση με κάποια αυξημένη σωματική δραστηριότητα, βοηθούν τους ασθενείς με σύνδρομο χρόνιας κόπωσης να ξεπεράσουν πιο γρήγορα τα συμπτώματά τους.

Βελονισμός: Δεν υπάρχουν πολλές μελέτες που να ερευνούν συγκεκριμένα τη χρήση του βελονισμού στη θεραπεία του συνδρόμου.

Διάφορες μελέτες όμως έχουν διαπιστώσει ότι ο βελονισμός μπορεί να βοηθήσει σε καταστάσεις με παρόμοια συμπτώματα όπως η κατάθλιψη, ο πονοκέφαλος, και το σύνδρομο ευερέθιστων εντέρου.

Υπάρχουν επίσης στοιχεία ότι ο βελονισμός μπορεί να ενισχύσει το ανοσοποιητικό σύστημα ενός ατόμου.

Ψυχοθεραπεία: Η ψυχοθεραπεία μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να ανακουφίζει τον ασθενή

Φαρμακευτική αγωγή: Τα φάρμακα εναντίον του πόνου, τα αντι-καταθλιπτικά και τα αγχολυτικά φάρμακα έχουν τη δυνατότητα να βοηθήσουν και γι' αυτό θα πρέπει να δίνονται κάτω από ιατρική επίβλεψη.

Συμπληρώματα διατροφής και βιταμίνες: Δεν έχει αποδειχτεί ότι τέτοια σκευάσματα έχουν καλύτερα αποτελέσματα από μια διατροφή πλούσια σε λαχανικά, φρούτα, όσπρια ξηρούς καρπούς και άλλα τρόφιμα πλούσια σε ευεργετικές φυτοχημικές ουσίες και βιταμίνες. Ωστόσο σε ορισμένες περιπτώσεις, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν και προβλήματα καχεξίας ή κακής διατροφής τα σκευάσματα αυτά είναι δυνατόν να βοηθήσουν.

Άλλες μορφές θεραπείας: Ορισμένοι ασθενείς με το σύνδρομο της χρόνιας κόπωσης ανακουφίζονται από τη θαλασσοθεραπέια, τη χειροπρακτική, τα μασάζ, την ύπνωση, το γιόκα, από τεχνικές χαλάρωσης και άλλες ανάλογες μορφές θεραπείας.


Τρίτη, 28 Οκτωβρίου 2008

ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ: Αίτια – Κλινική εικόνα – Αντιμετώπιση.


Ο όρος οσφυαλγία σημαίνει άλγος στην οσφύ, πόνος δηλαδή στη μέση, και δεν είναι πάθηση αλλά σύμπτωμα που υποδηλώνει λειτουργικές διαταραχές που οφείλονται σε κάποια αίτια.

Χαρακτηρίζεται από επώδυνο αίσθημα στην περιοχή της μέσης, που ποικίλλει σε διάρκεια (οξεία ή χρόνια) και σε ένταση (βύθιος έως αφόρητος πόνος). Μπορεί να οφείλεται σε παθήσεις της σπονδυλικής στήλης και των παρακείμενων μυών (σπονδυλαρθρίτιδα, οστεοπόρωση, κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου, διάστρεμμα ή διάταση) ή να αποτελεί εκδήλωση πάθησης κάποιου ενδοκοιλιακού οργάνου (νεφροί, έσω γεννητικά όργανα).

Είναι δυνατό να αποτελεί τη μοναδική εκδήλωση της υποκείμενης διαταραχής ή να συνδυάζεται με άλλα συμπτώματα (περιορισμός της κινητικότητας της σπονδυλικής στήλης, εκδηλώσεις από την πίεση κάποιας νευρικής ρίζας κ.λ.π)

Κλινική εικόνα

Η τυπική εικόνα είναι χαρακτηριστική: Πόνος στη μέση, συνήθως ισχυρός, που αρχίζει συνήθως μετά από μία απότομη κίνηση ή άρση κάποιου βάρους.

Ο πόνος μπορεί να είναι τοπικός ή να αντανακλά στα πόδια οπότε μπορεί να υπάρχει πίεση του ισχιακού νεύρου (ισχιαλγία).
Συχνά επίσης ο πόνος ξεκινά «χωρίς αιτία» και χωρίς ιστορικό τραυματισμού. Άλλοτε πάλι ξεκινά από τη γαστροκνημία (γάμπα) ή το μηρό ή τους γοφούς κι επεκτείνεται στη μέση.
Κατά την κλινική ιατρική εξέταση παρατηρείται συνήθως εξάλειψη της φυσιολογικής λόρδωσης της σπονδυλικής στήλης και αντιαλγική σκολίωση (κλίση σώματος προς τη μία πλευρά λόγω του πόνου που νιώθουμε στην άλλη).

Οι κινήσεις είναι περιορισμένες κι ο πάσχοντας δυσκολεύεται να σκύψει προς τα μπρος και προς τα πλάγια. Οι στροφικές κινήσεις της μέσης δεν προκαλούν, συνήθως, κάποιο ιδιαίτερο πρόβλημα πόνου. Παρατηρείται αυξημένη ευαισθησία στη μέση (προς τους γοφούς), πόνος αν πιεστούν οι γλουτοί και, συνηθέστατα, πόνος κι ευαισθησία στο ένα πόδι.

Σε όλες τις περιπτώσεις υπάρχει μείωση της δύναμης και αδυναμία πραγματοποίησης συγκεκριμένων κινήσεων χωρίς πόνο. Ο πόνος επιδεινώνεται με τον βήχα ή το φτάρνισμα.

Θεραπευτικά μέσα – Αντιμετώπιση
Η θεραπεία οποιουδήποτε προβλήματος στη μέση, προϋποθέτει τον εντοπισμό των αιτιών. Αφού εξακριβωθούν τα αίτια, η θεραπεία πρέπει να είναι απόλυτα εξατομικευμένη, ανάλογα με τα αίτια που προκάλεσαν το πρόβλημα, την ηλικία, την προδιάθεση, τον αριθμό των προηγηθέντων παρόμοιων προβλημάτων, το επάγγελμα και τις καθημερινές δραστηριότητες. Η θεραπεία διακρίνεται σε συντηρητική και σε χειρουργική (στις βαρύτερες περιπτώσεις ή όπου η συντηρητική θεραπεία έχει αποτύχει).

Συντηρητική θεραπεία
Η συντηρητική θεραπεία συνίσταται στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Το βασικότερο πρόβλημά της είναι ότι πολλές φορές η κατάσταση υποτροπιάζει και, ίσως, στο τέλος, χρειαστεί και χειρουργική επέμβαση. Η συντηρητική θεραπεία γίνεται με συνδυαστικό τρόπο και μέσα, παρόμοια με αυτά που χρησιμοποιούνται για την αποκατάσταση μετά από χειρουργική επέμβαση. Συνήθως περιλαμβάνει :

Φάρμακα : Για ορισμένες ημέρες ο ασθενής λαμβάνει αναλγητικά και αντιφλεγμονώδη σε συνδυασμό με τοπικές αλοιφές ή θερμοφόρες που μειώνουν τον τοπικό σπασμό. Τα φάρμακα αυτά (απολύτως αναγκαία στις περισσότερες περιπτώσεις) μπορούν να προκαλέσουν προβλήματα στο γαστρεντερικό σύστημα. Η χρήση τους θα πρέπει να συνδυάζεται με την κατάλληλη διατροφή.

Κατάκλιση : Η ανάπαυση παίζει σημαντικό ρόλο. Η παρατεταμένη όμως ανάπαυση μπορεί να δημιουργήσει μυϊκή ατροφία, φοβίες και ψυχολογικά προβλήματα που, τελικά, δυσκολεύουν τη σωστή αποθεραπεία κι αυξάνουν το χρονικό διάστημα που απαιτείται για ανάρρωση. Η κατάκλιση πρέπει να γίνεται μόνον όταν ο πόνος είναι οξύς και πάλι σε συνδυασμό με μεθόδους ανακούφισης από τον πόνο . Όταν ο πόνος είναι ελαφρύς συνίσταται οι αναπνευστικές ασκήσεις και το ελαφρύ περπάτημα αλλά όχι η ορθοστασία, ή η άσκοπη και υπερβολική κούραση.

Ζώνη μέσης: Είναι απαραίτητη αλλά μόνον για μικρό χρονικό διάστημα στα νεαρά άτομα και για λίγο περισσότερο διάστημα στα ηλικιωμένα άτομα. Πρέπει να αφαιρείται κατά την ξεκούραση. Η καθημερινή, μακροχρόνια, χρήση της, μπορεί να προκαλέσει αδυναμία (ατροφία) στους κοιλιακούς και ραχιαίους μύες.

Φυσικοθεραπεία – Κινησιοθεραπεία : Είναι χρήσιμα σε κάθε περίπτωση. Βοηθούν στη μείωση του πόνου, στη βελτίωση της κινητικότητας και της δύναμης και στην σωστή αντίληψη της μηχανικής συμπεριφοράς της σπονδυλικής στήλης στις διάφορες στάσεις και κινήσεις. Περιλαμβάνει τη χρησιμοποίηση φυσικών μέσων (LASER, αναλγητικά ρεύματα, υπερήχους, διαθερμίες, μαλάξεις) καθώς και ένα πρόγραμμα κινησιοθεραπείας με οδηγό σημείο τον πόνο.

Το πρόγραμμα της κινησιοθεραπείας περιλαμβάνει ασκήσεις προοδευτικής δυσκολίας, οι οποίες στοχεύουν στην αύξηση της ελαστικότητας, της δύναμης και της αντοχής των κοιλιακών, των ραχιαίων και των γλουτιαίων μυών γεγονός που οδηγεί στην ανάπτυξη μυϊκής ζώνης στην περιοχή της οσφύος η οποία καλείται ν’ αντεπεξέλθει σε μεγάλα φορτία.

Οι ασθενείς πρέπει ν’ αποφεύγουν να σηκώνουν βαριά αντικείμενα ενώ κρίνεται απαραίτητη η εκπαίδευσή τους στις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής.

Βελονισμός: Ο βελονισμός μπορεί να συμβάλλει αποτελεσματικά στην ταχύτερη αποκατάσταση των ασθενών, αρκεί η πρωτοπαθής διαταραχή να μην χαρακτηρίζεται από σοβαρές ανατομικές αλλοιώσεις. Έτσι, στην πλειονότητα των περιπτώσεων οξείας οσφυαλγίας ή ισχιαλγίας που οφείλεται σε τραυματική κάκωση της σπονδυλικής στήλης και των παρακείμενων μυών, σε μικρή πρόπτωση του μεσοσπονδύλιου δίσκου, σε οστεοαρθρίτιδα χωρίς σοβαρές ακτινολογικές αλλοιώσεις, σε ρευματοειδή αρθρίτιδα ή αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα και σε ασαφείς τύπους της νόσου, ο βελονισμός μπορεί κάλλιστα ως μοναδική θεραπευτική παρέμβαση ή σε συνδυασμό με άλλες κλασσικές τεχνικές, να επιτύχει γρήγορη ανακούφιση από τον πόνο και να επιταχύνει την κινητοποίηση του ασθενή.

Αντίθετα, σε καταστάσεις σοβαρής πρόπτωσης του μεσοσπονδύλιου δίσκου ή σε παρουσία έκδηλης οστεοφυτικής υπερπλασίας με έντονα συμπτώματα πίεσης νεύρων, δεν αναμένονται με το βελονισμό ευνοϊκά αποτελέσματα. Στις περιπτώσεις αυτές, ο βελονισμός απλά μπορεί να αποτελέσει συμπληρωματική αναλγητική μέθοδο, μέχρι τη χειρουργική αποκατάσταση της βλάβης. Ευνόητο είναι πως ο βελονισμός δεν έχει καμιά θέση στη θεραπεία σοβαρών παθήσεων της κοιλιάς ή της σπονδυλικής στήλης παρά μόνο σαν μέθοδος αναλγησίας (λοιμώξεις, νεοπλάσματα), τα οποία και θα πρέπει να διερευνούνται πριν την έναρξη οποιασδήποτε θεραπευτικής παρέμβασης.

Ανάλογα με την παθογένεια της νόσου και την συμπτωματολογία του ασθενή, επιλέγονται τα σημεία βελονισμού. Χρησιμοποιούνται τοπικά και απόμακρα σημεία. Συνήθως οι βελόνες τοποθετούνται, σε τρία ή τέσσερα σημεία που βρίσκονται στην επώδυνη περιοχή και παραμένουν εκεί για τριάντα περίπου λεπτά. Είναι δυνατόν οι βελόνες να συνδεθούν με συσκευή ηλεκτροθεραπείας και να χορηγηθεί ηλεκτρικό ρεύμα ελεγχόμενης συχνότητας και έντασης.

Με τον τρόπο αυτό, αφενός αυξάνει η αναλγητική δράση του βελονισμού με την έκκριση ενδογενών οποιοειδών αναλγητικών πεπτιδίων, αφετέρου επιτυγχάνεται κινητοποίηση των παρασπονδυλικών μυών που βρίσκονται σε σύσπαση. Η κινητοποίηση αυτή λύει το μυϊκό σπασμό, αυξάνει τοπικά την αιμάτωση, απομακρύνει το γαλακτικό οξύ που έχει συσσωρευτεί από την παρατεταμένη μυϊκή σύσπαση και καταστέλλει τη φλεγμονή που εμπλέκεται στη δημιουργία του πόνου.

Η ανταπόκριση στη θεραπεία είναι συνάρτηση τόσο των υποκείμενων ανατομικών αλλοιώσεων όσο και της χρονιότητας της νόσου. Σε οξέα περιστατικά, είναι δυνατό ο ασθενής να κινητοποιηθεί από την πρώτη κιόλας θεραπεία. Αντίθετα, ένα σύνδρομο που διαρκεί αρκετό καιρό και έχει υποβληθεί σε πολυάριθμες θεραπείες, χρειάζεται προσεκτική αντιμετώπιση και περισσότερο χρόνο για αποκατάσταση.

Στην οξεία οσφυαλγία η θεραπεία πρέπει να επαναλαμβάνεται καθημερινά, μέχρι τη μερική βελτίωση των συμπτωμάτων και στη συνέχεια τρεις φορές την εβδομάδα, μέχρι την πλήρη κινητοποίηση του ασθενή (συνήθως στις 15 ημέρες). Στα χρόνια περιστατικά θεωρείται σκόπιμο η θεραπεία να επαναλαμβάνεται δύο φορές την εβδομάδα. Στην περίπτωση αυτή, η βελτίωση των συμπτωμάτων αναμένεται μετά την 5η - 6η συνεδρία και συνολικά μπορεί να απαιτηθούν 15 - 20 συνεδρίες.

Λειτουργική επανεκπαίδευση : Η ειδική αυτή «εκπαίδευση» περιλαμβάνει την εκμάθηση ασφαλών στάσεων και τεχνικών (σωστού τρόπου στάσης, καθίσματος, κίνησης κι άρσης αντικειμένων στην καθημερινή ζωή) και αποβλέπει στο να συμβάλει στην αυτογνωσία της κατάστασης, να περιορίσει τους πόνους και να μειώσει τις πιθανότητες υποτροπής.

Ελάττωση βάρους – Δίαιτα : Στα υπέρβαρα άτομα η μείωση του σωματικού βάρους προκαλεί άμεση ανακούφιση των πόνων. Με τη μείωση του σωματικού βάρους ελαττώνεται η πίεση στους μεσοσπονδύλιους δίσκους και η παραμόρφωση (λόγω του αυξημένου βάρους) των δομών της σπονδυλικής στήλης, με αποτέλεσμα να μειώνεται ο μηχανικός ερεθισμός των σπονδύλων και ο πάσχοντας να ανακουφίζεται από τους πόνους. Ακόμα και μόνον η ελάττωση του σωματικού βάρους, επιφέρει γρήγορα και θεαματικά αποτελέσματα στο 50% των περιπτώσεων.

Αποφυγή άρσεως βαρών : Η άρση βαρών (όχι μόνον των γυμναστικών αλλά και των διαφόρων αντικειμένων που «σηκώνουμε» κατά την καθημερινή μας ζωή) απαγορεύεται μέχρι να σταθεροποιηθεί η κατάσταση, για να αποφευχθεί ο κίνδυνος υποτροπής. Μετά την ενδυνάμωση κοιλιακών και ραχιαίων υπάρχουν ειδικοί τρόποι κι ειδικές ασκήσεις με βάρη που όχι μόνον δεν βλάπτουν, αλλά ισχυροποιούν ακόμα περισσότερο το σώμα κι ειδικά τη μέση. Όταν πρέπει να σηκωθούν αντικείμενα από το έδαφος, καλό είναι να χρησιμοποιηθεί ζώνη για τη μέση, να λυγίζουν τα πόδια, η πλάτη να διατηρείται ευθειασμένη και το βάρος να σηκώνετε κοντά κι όχι μακριά από το σώμα. Το οποιοδήποτε βάρος πρέπει να σηκώνεται με κάμψη των γονάτων κι όχι της μέσης.

Ιαματικά λουτρά - Γυμναστική στην πισίνα : Και τα δύο συστήνονται ανεπιφύλακτα. Ειδικά η γυμναστική στην πισίνα και το κολύμπι είναι πολύ ασφαλή γιατί το σωματικό βάρος στο νερό «μειώνεται» λόγω της άνωσης.

Ειδική γυμναστική : Η ειδική γυμναστική έχει ως στόχο την ισχυροποίηση του μυϊκού συστήματος και τη βελτίωση της κινητικότητας της σπονδυλικής στήλης. Απαιτείται τακτική και συστηματική άσκηση αποφεύγοντας τις υπερβολές. Η άσκηση θα πρέπει να είναι ελαφριά, με μέτρο, κάτω από συνθήκες ασφαλείας, και το πρόγραμμά της να εκπονηθεί μετά από συνεργασία του γυμναστή με ιατρό Φυσικής Ιατρικής και Αποκατάστασης.

Αποφυγή περιττών επιβαρύνσεων κι άσκοπης κούρασης : Να αποφεύγονται τα πολύωρα ταξίδια χωρίς ενδιάμεσες στάσεις, το περπάτημα σε ανώμαλο δρόμο ή ανηφόρα, το τζόκινγκ σε τσιμέντο ή άσφαλτο ή ανώμαλο δρόμο, τα έντονα σπορ, τα σπορ με βίαιες επαφές και το ανεβοκατέβασμα σκάλας. Κατά τη διάρκεια παρατεταμένων σωματικών δραστηριοτήτων, πρέπει να χρησιμοποιούνται ίσια παπούτσια, να αποφύγετε η υγρασία και τα ρεύματα αέρος και τα ρούχα να είναι πάντα στεγνά.

Σεξουαλικές πρακτικές : Κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής ο πόνος «σκεπάζεται» κι αυτό μπορεί να προκαλέσει επιβαρύνσεις και προβλήματα που δεν γίνονται αμέσως αντιληπτά. Εφαρμόστε στάσεις και τεχνικές που δεν σας επιβαρύνουν ιδιαίτερα και δεν προκαλούν πόνο.

Εναλλακτικές μέθοδοι θεραπείας : Η χειροπρακτική η ομοιοπαθητική και το μασάζ, έχει αναφερθεί ότι μπορούν να βελτιώσουν σημαντικά το πρόβλημα, αρκεί να χρησιμοποιηθούν ως μέρος ενός ευρύτερου προγράμματος αποκατάστασης και πρόληψης της υποτροπής κι όχι μόνα τους ως αποκλειστικό μέσο θεραπείας.

Χειρουργική θεραπεία
Η χειρουργική επέμβαση είναι αναπόφευκτη σε ορισμένες βαριές περιπτώσεις. Χειρουργική θεραπεία χρειάζονται όσοι:
· Ακολούθησαν συντηρητική θεραπεία για δύο μήνες που δεν απέδωσε.
· Οι ασθενείς που έχουν επανειλημμένες υποτροπές.
· Σε κεντρική μαζική πρόπτωση που συνοδεύεται από ορθοκυστικές διαταραχές (σύνδρομο ιππούριδας).

· Όταν η οξεία φάση του προβλήματος συνοδεύεται από σοβαρά νευρολογικά φαινόμενα (π.χ. αδυναμία άσκησης ελέγχου στα πόδια και κυρίως στα πέλματα).
Συνήθως με την εγχείρηση αφαιρείται ο πηκτοειδής πυρήνας που προβάλλει κι έτσι αποσυμπιέζεται η αντίστοιχη ρίζα. Η εγχείρηση έχει ικανοποιητικά αποτελέσματα εφόσον γίνει σωστά και με την προϋπόθεση ότι ο ασθενής θα ακολουθήσει «ευλαβικά» το ειδικό πρόγραμμα μετεγχειρητικής αποκατάστασης (φυσιοθεραπεία, κινησιοθεραπεία, ειδική γυμναστική, αποφυγή βλαπτικών στάσεων και συνηθειών).